劇団鹿殺し「パトロンダ」参加（脱退）フォーム

*は必須項目です

お名前*	全角例）　　鹿　吾朗
フリガナ*	全角例）　　シカ　ゴロウ
郵便番号*	半角英数 ※ハイフン（-）で区切ってください
住所*	※番地、アパート・マンション名・号室等も入力してください。（数字・ハイフンも全角でご入力ください。）
TEL*	半角英数 ※ハイフン（-）で区切ってください
パソコン用メールアドレス	半角英数 ※所有している方のみ
携帯電話用メールアドレス*	半角英数 ※メンバー証画像を送りますので、ドメイン指定の機能をOFFにして下さい。
HPアドレス	半角英数
相互リンク『パトロンダの輪』
どちらかお選びください。
その他ご意見･ご質問など

入力内容をご確認のうえ、次の画面へ進んでください。